Teniendo en cuenta los hallazgos encontrados, en el estudio de las quejas presentadas al Tribunal Departamental Ético de Enfermería C.R.Q.T., en las notas de enfermería, me pareció pertinente y necesario recordar algunos conceptos y dar mi opinión al respecto. Hallazgos que preocupan por la ausencia de notas del profesional de enfermería en la mayoría de los casos, escasas notas administrativas que se limitan a la solicitud de insumos, desconocimiento de la importancia ético-legal de los registros, entre otros.
La historia clínica es la descripción detallada de los datos relativos a la salud de una persona. En tal sentido, es la base del sistema de información en la atención del paciente y un medio de comunicación esencial entre los profesionales que colaboran en ella. Si está bien estructurada y completa, la historia clínica facilita la medición de la calidad y eficiencia en la atención brindada, además, es utilizada para proteger aspectos médico-legales del paciente, la institución y el cuerpo de profesionales de la salud.
Es el documento de mayor valor y confiabilidad ético legal para la comunicación del equipo de salud, es reconocido por las instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de relevancia legal y administrativa, que refleja la calidad del trabajo institucional y, en nuestro caso, del cuidado de enfermería brindado, que garantiza la calidad de los servicios prestados. La resolución 1995 de 1999 establece las normas para el manejo de éste documento.
Las notas de enfermería hacen parte de éste documento y son el registro en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad. Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y deben tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento, lo que precisa llevarlas a cabo con el rigor que garantice la calidad de las mismas.
Legalmente, la calidad de la atención enfermera se fundamenta en la Ley 266 de 1996, que, en su artículo 19, indica la necesidad de asegurar la atención de calidad científica, técnica, social, humana y ética. En el eje de todos los procesos, se encuentra la vida de las personas, lo que implica cuidar o restablecer la salud como obligación ineludible del Estado. C.P. de 1991 y Ley 911 de 2004.
Los registros constituyen la principal fuente de información referida a la situación del paciente. Cuando la documentación escrita de los servicios brindados no es completa y exacta, puede ser utilizada como base legal para comprobar que la asistencia no se ha realizado según las normas aceptadas para la práctica, y convertirse en prueba o evidencia para demandas contra la institución y el personal de la salud, pues permite evaluar retrospectivamente los cuidados y atención no proporcionados.
Aunque nuestro actual Sistema de Salud ha deteriorado la calidad de los servicios y las condiciones laborales, esto no justifica que el profesional de enfermería haga caso omiso de la formación recibida, de los protocolos institucionales para el cuidado y de la responsabilidad que le asiste para cuidar la vida y salud de los pacientes encomendados a su cuidado, tal como lo establece el Artículo 24 de la Ley 911 de 2004: “…es deber del profesional de Enfermería conocer sus derechos y deberes, para trabajar con honestidad y contribuir al fortalecimiento de la calidad del cuidado, de la imagen profesional y al enriquecimiento de la disciplina”.